Rettocele

Per rettocele anteriore si intende l’erniazione della parete rettale attraverso il setto rettovaginale sulla parete posteriore della vagina. Il rettocele sintomatico è causa di stipsi cronica da ostruzione rettale.

E’ una patologia di più semplice riscontro nelle multipare, nel 80% dei casi è asintomatico. La tasca rettocelica altera la dinamica della defecazione poiché sequestra in fase espulsiva il bolo fecale. La digitazione ne è una conseguenza. A seconda della sede rispetto alla parete vaginale posteriore si distinguono rettoceli alti, medi e bassi.

Rettocele Basso = a livello del corpo perineale dovuto a una separazione dei fasci del muscolo elevatore dell’ano, spesso conseguenza di una episiotomia non ben riparata.
Rettocele Medio = è il più frequente, anch’esso legato ad una lacerazione ostetrica con danneggiamento dei sistemi di supporto del setto retto-vaginale.
Rettocele Alto = tumefazione alta della parete vaginale posteriore.

Secondo Mellgren, si possono distinguere tre tipi di rettocele: piccolo medio o grande a seconda delle dimensioni 2 , 2 – 4 cm e > 4 cm. I sintomi più frequenti sono l’evacuazione incompleta e difficoltosa, il senso di peso o dolenza anorettale che può irradiarsi all’area sacrococcigea. Tenesmo e soiling spesso vi è associato un prolasso mucoemorroidario. Il paziente deve eseguire manovre di digitazione ed innalzamento del perineo nel 20-75 % delle pazienti. L’introito vaginale per eccessiva lassità può essere doloroso per presenza di microabrasioni e sanguinamentì.

Il trattamento chirurgico del rettocele è indicato nei pazienti sintomatici dopo fallimento del trattamento conservativo e medico (bio-feedback).
Gli obiettivi del trattamento chirurgico sono rappresentati da

• Correzione durevole del difetto anatomico con ripristino della funzione ano-retto-vaginale

• Correzione concomitante di anomalie responsabili di sintomatologia associata (incontinenza urinaria,fecale)

• Evitare complicanze o sequele (dolore, dispareunia secondaria , incontinenza post-operatoria)

La correzione del rettocele può essere effettuata per via transanale, transvaginale o transperineale.

ACCESSO TRANS-ANALE (KHUBCHANDANI e SULLIVAN)

• plicatura endoluminale della muscolatura del retto ed resezione della mucosa

ACCESSO TRANSVAGINALE

• accesso sul versante extra-luminale, anteriore del rettocele
• colporrafia posteriore o riparazione con mesh

ACCESSO TRANSPERINEALE

• accesso sul versante extra-luminale, anteriore del rettocele
• affondamento del rettocele + plastica degli elevatori o riparazione con protesi

Sono stati usati nella correzione del rettocele diversi tipi di protesi, sintetiche e non, per ottimizzare i risultati anatomici e funzionali a medio e lungo termine. La correzione del rettocele con riparazione transperineale con Biomesh sembra la procedura ideale in grado di ridurre alcune complicanze associate all’uso delle protesi sintetiche.
L’impianto chirurgico Permacol®, è un foglio piatto, fibroso, flessibile ma resistente formato da collagene dermico porcino a cellulare con fibre di elastina. Fra i vantaggi dell’impiego del Permacol® sono da annoverare la sua resistenza, biocompatibilità, la migliore incorporazione nel tessuto ricevente e la aumentata crescita cellulare e microvascolare rispetto alle protesi sintetiche. Il collagene porcino è il più simile a quello umano per struttura e morfologia. Non sono state riportate reazioni di sensibilizzazione, irritazione o allaergenicità o reazione da corpo estraneo. Le protesi biomesh sono state utilizzate con successo per la riprazione del rettocele sia attraverso l’approccio transvaginale che transperineale da diversi autoiri; non stati riportati in nessuno studio casi di infezione della protesi, rigetto o diapareunia. Inoltre le protesi biologiche sono state utilizzate da diversi autori nel trattamento delle ernie parastomali e dei laparoceli. Le protesi bioilogiche sembrano quindi utili ed efficaci nella riparazione dei rettoceli riducendo la possibilità di infezioni croniche, fistolizzazioni ed erosioni delle protesi rispetto all’uso delle protesi sintetiche.
La riparazione del rettocele transperineale con Permacol prevede una incisione traversa a livello perineale e preparazione del piano tra lo sfintere anale esterno e la parete posteriore della vagina con diatermia con accurata emostasi.
La dissezione si estende fino all’apice vaginale con esposizione del rettocele, fascia perirettale e margine mediale del piano degli elevatori. Successiva apposizione della protesi Pelvicol BioMesh delle dimensioni di 5X10 cm, opportunamente sagomata, fissata su entrambi i lati al piano degli elevatori, con 4/5 punti staccati in filo riassorbibile, iniziando vicino all’apice vaginale e continuando distalmente verso la parte perineale.
Il protocollo perioperatorio prevede posizionamento per le prime 24h di un impacco vaginale e di catetere vescicale; profilassi antibiotica e uso di una soluzione antimicrobica per lavaggi per ridurre il rischio di infezione post-operatoria.
Il primo controllo ambulatoriale viene effettuato entro la VII giornata postoperatoria, in seguito i pazienti verranno controllati ogni 15 giorni per i primi 2 mesi e in seguito a 6, 12, 24, 36 mesi. Al follow up vengono valutate il quadro clinico con appositi questionari atti a valutare il grado di continenza e la qualità di vita della paziente, l’obiettività locale (esplorazione rettale ed anoscopia).